Sténose mitrale


митральный стеноз фото La sténose mitrale est un rétrécissement isthmique de la lumière de l'ouverture auriculo-ventriculaire vers la gauche, qui exerce une résistance au flux sanguin vers le coeur gauche pendant la relaxation diastolique des ventricules du cœur.

L'incidence de la sténose mitrale est significativement différente selon les pays et dépend davantage de la prévalence des rhumatismes dans cette région. La lésion mitrale nette de l'appareil cardiaque valvulaire représente en moyenne 60% de tous les malformations cardiaques, dont 75% des cas sont des femmes.

Sténose mitrale

Pour la formation de la sténose de la valve mitrale, le développement de changements fibrotiques significatifs dans la valve, accompagnés par la confluence de la commissure, l'épaississement et la calcination des valves, est caractéristique. Parallèlement à ces changements, l'endommagement de la valve mitrale peut s'accompagner d'un certain épaississement, fusion et raccourcissement des structures tendineuses des cordes et de la formation d'une valve mitrale en forme d'entonnoir.

Dans une situation où la sténose de la valve mitrale se développe contre les rhumatismes, les changements morphologiques dans la valve sont provoqués par des manifestations de cardite rhumatismale dans la période aiguë. Les manifestations de la sténose de la valvule mitrale dans ce cas progressent rapidement, en raison de l'effet traumatique permanent sur la valve par l'augmentation de la pression sanguine provoquée par une cardihémodynamique sévère et une inflammation rhumatismale progressive.

La cardiohémodynamique avec sténose de la valvule mitrale est principalement perturbée, en raison de la formation de la première barrière sous la forme d'un rétrécissement de l'orifice mitral. Dans une situation où la surface totale de l'orifice mitral est significativement réduite, des conditions sont créées pour empêcher le sang de se déplacer vers le coeur gauche, de sorte qu'il y a une augmentation compensatoire du gradient de pression artérielle.

Dans les stades initiaux de la sténose de la valvule mitrale, les mécanismes pathogéniques compensatoires sous la forme d'une pression accrue dans la cavité auriculaire gauche, ainsi que l'augmentation et l'augmentation des perturbations hémodynamiques au niveau de la systole. Les signes d'augmentation de la pression artérielle dans la cavité de l'oreillette gauche au stade compensé de la sténose de la valvule mitrale ne sont notés qu'avec une activité psycho-émotionnelle et physique excessive afin d'assurer une augmentation du volume des minutes du cœur. L'augmentation de la pression dans la cavité de l'oreillette gauche s'accompagne toujours d'une augmentation de la pression dans le système veineux des poumons.

Un rétrécissement significatif de l'orifice mitral jusqu'à 1 cm 2 s'accompagne d'une augmentation marquée du gradient de pression dans la cavité auriculaire gauche supérieure au niveau de 25 mm Hg. En raison de l'augmentation du flux sanguin vers la cavité de l'oreillette gauche, qui survient dans le contexte de surmenage physique et / ou émotionnel, la composante liquide excessive du sang s'écoule dans les alvéoles pulmonaires et le développement de signes d'œdème pulmonaire. Dans les premières étapes de ce processus, le corps travaille un mécanisme de compensation protecteur sous la forme d'un réflexe de Kitaev, consistant à rétrécir la lumière des artères pulmonaires de petit calibre, qui a initialement un caractère transitoire, puis un rétrécissement persistant des artérioles pulmonaires.

En relation avec les effets compensatoires mentionnés ci-dessus, dans les vaisseaux pulmonaires, il y a épaississement et sclérose de la paroi vasculaire, entraînant une oblitération complète de la lumière. Ainsi, la résistance vasculaire pulmonaire agit comme une «barrière supplémentaire».

Avec l'épuisement des mécanismes compensatoires se développe la cardiomyopathie dilatée du coeur droit, et les signes stagnants se forment dans le système du grand système circulatoire.

Causes de la sténose mitrale

La cause étiopathogénique la plus fréquente du développement des signes de la sténose mitrale est la lésion rhumatismale. La malformation congénitale sous la forme d'une constriction isthmique de l'orifice mitral est extrêmement rare et ne se développe que si tous les cordes tendineuses sont attachées à un seul muscle papillaire.

Les lésions dégénératives de la valve mitrale, accompagnées d'une calcification prononcée de son anneau, provoquent tôt ou tard le développement d'une sténose mitrale acquise. Une rare, cependant, l'apparition de la défaite de l'appareil valvulaire sous la forme d'une sténose mitrale est la présence de multiples végétations dans la projection des lambeaux de valve observés dans le type infectieux de l' endocardite , ainsi que le myxome de l'oreillette gauche.

Certains cas d'endocardite sévère prolongée, survenant dans le contexte d'une atteinte systémique du tissu conjonctif, entraînent le développement d'une sténose mitrale.

Les symptômes et les signes de la sténose mitrale

Les signes initiaux de la défaite sténotique de la valvule mitrale sont une dyspnée progressive. Au stade initial de la maladie, les troubles respiratoires sont notés seulement avec une activité physique excessive, et lorsque le défaut progresse, non seulement l'essoufflement avec une activité physique minimale, mais aussi la toux est observée.

Un symptôme caractéristique de la sténose mitrale est une augmentation des troubles respiratoires dans la position horizontale, de sorte que pour faciliter l'état du patient occupe une position orthostatique. Les troubles respiratoires avec sténose mitrale peuvent atteindre une intensité prononcée jusqu'à l'apparition d'un étouffement, et la libération d'un grand volume d'expectorations mousseuses roses indique le développement d' un œdème pulmonaire alvéolaire.

La sténose mitrale-aortique dans près de 80% des cas s'accompagne de l'apparition d'une hémoptysie récidivante provoquée par des ruptures de nombreuses anastomoses vasculaires sous l'influence d'une pression accrue dans les veines pulmonaires. Dans certains cas, l'hémoptysie se produit également à la suite de complications de l'infarctus du myocarde et d'un œdème pulmonaire dans la phase interstitielle.

Avec une diminution du volume de la minute du coeur, il y a une faiblesse prononcée et une capacité réduite à travailler. L'apparition de diverses formes de troubles du rythme cardiaque dans la sténose mitrale est considérée comme rare, mais les épisodes d'arythmie aggravent de manière significative les manifestations cliniques de ce défaut. La forme la plus courante de perturbation du rythme est la forme persistante de la fibrillation auriculaire.

Les signes d'adhésion de l'insuffisance cardiaque congestive ventriculaire droite sont un œdème marqué de localisation périphérique, ainsi qu'une sensation de lourdeur et d'inconfort dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen. La douleur dans le cœur et la douleur thoracique sténocardique sont une exception à la règle et ne se réfèrent pas à des signes spécifiques de sténose mitrale.

Malgré la genèse rhumatismale prédominante de la sténose mitrale, observée chez la majorité des patients, seul un faible pourcentage de cas parvient à détecter des signes post-traumatiques typiques. La durée moyenne de la période latente allant de l'atteinte rhumatismale aiguë à la formation d'un rétrécissement de l'orifice mitral avec des troubles cardio-hémodynamiques sévères est d'une décennie. Le débuts aigu de la maladie est observé seulement dans le cas de la fibrillation auriculaire et dans ce cas il y a un cours rapide progressif et le développement de l'invalidité dans un court laps de temps.

Dans le cas d'une sténose mitrale sévère, un premier examen objectif du patient permet déjà de suspecter la présence d'une imperfection puisque le patient est constamment en position d'orthopnée et présente également des changements cutanés caractéristiques sous forme d'acrocyanose et l'apparition d'un blush bleuté sur les deux côtés zygomatiques. L' hypertension pulmonaire élevée se manifeste par l'apparition d'une pulsation présystolique accrue des veines dans la région du cou, et lorsqu'elle est associée à une déficience de la valve tricuspide, les signes d'une impulsion vasculaire positive sont révélés.

La particularité de la sténose mitrale est l'apparition de changements dans l'étude objective du patient. Ainsi, la palpation de la poitrine permet de détecter un fort affaiblissement de l'influx apical dû au déplacement du ventricule gauche par le ventricule hypertrophié droit du cœur. L' hypertrophie myocardique exprimée du coeur droit peut s'accompagner de pulsations visuelles sous le processus xiphoïde du sternum, qui augmente avec l'inspiration profonde.

Afin de diagnostiquer les troubles hémodynamiques dans la sténose mitrale, il est recommandé d'effectuer une palpation spécifique avec la détermination de la gigue vocale dans une position horizontale avec un virage sur le côté gauche. Le rétrécissement prononcé de l'orifice mitral s'accompagne d'un symptôme de «tremblement vocal diastolique amplifié» dans la projection de l'apex du cœur.

Un cardiologue expérimenté, en utilisant la méthode auscultative d'examiner un patient, peut établir de manière fiable un diagnostic, puisque cette pathologie est accompagnée de changements auscultatifs spécifiques. Donc, en raison du remplissage limité de la cavité du ventricule gauche avec du sang, il y a un "clapping" 1 ton. La calcification prononcée des volets de soupape limite leur activité motrice, ce qui entraîne une forte diminution de la sonorité de 1 ton. En écoutant le coeur dans la position horizontale du patient, il peut y avoir un "clic de l'ouverture de la valve mitrale" au point d'écoute du sommet du coeur. L'apparition d'un accent bicolore dans la projection de l'auscultation de l'artère pulmonaire indique le développement de l'hypertension pulmonaire due à l'allongement de la contraction systolique du ventricule droit.

Le souffle diastolique est entendu à la fois dans la variante présystolique et mésodiastolique, et sa durée dépend directement de la sévérité de la constriction sténotique de l'orifice mitral. Le meilleur point d'auscultation du bruit diastolique est la projection de l'apex du cœur pendant le délai de respiration pendant la phase d'expiration. La fibrillation auriculaire, qui accompagne souvent la sténose mitrale, contribue à la disparition du composant présystolique, jusqu'à l'absence totale de bruit diastolique.

Degrés de sténose mitrale

La classification de la sténose mitrale par étapes et degrés de gravité est utilisée en relation avec le fait que chaque degré de maladie nécessite l'utilisation d'une méthode de traitement particulière afin de normaliser l'état fonctionnel du patient.

• Le premier ou le premier degré de sténose mitrale indique une sécurité totale des capacités compensatoires du système cardiovasculaire du patient. Les mécanismes compensatoires consistent en une légère augmentation de la pression dans la cavité de l'oreillette gauche à un niveau de 10 mm Hg. et une augmentation de sa contraction systolique avec une ouverture mitrale supérieure à 2,5 cm 3 . Au stade initial de la maladie, la capacité de travail du patient est entièrement préservée et les patients ne remarquent pas de trouble de santé significatif. Cependant, lors de l'exécution des méthodes de diagnostic par rayonnement, on trouve non seulement des signes de dilatation de la cavité auriculaire gauche, mais aussi une augmentation de sa paroi.

• Sous-compensatoire ou second degré de la sténose mitrale est caractérisée par l'inclusion dans les mécanismes compensatoires de la fonction cardiaque droite améliorée, à savoir, le ventricule droit. A ce stade, la formation de la "première barrière" est notée sous la forme d'un rétrécissement prononcé de l'ouverture mitrale à 1,5 cm 3 . De plus, à ce stade, il y a une augmentation plus significative du gradient de pression artérielle dans l'oreillette gauche à 30 mm Hg. pour maintenir le débit cardiaque à un niveau normal constant. Une augmentation du gradient de pression dans le réseau capillaire pulmonaire s'accompagne de l'apparition chez les patients de plaintes caractéristiques de dyspnée dans des conditions d'activité physique accrue, d'attaques épisodiques d'hémoptysie et d'asthme cardiaque . Les méthodes diagnostiques instrumentales permettent d'identifier dans cette catégorie de patients des signes de congestion du cœur droit et de l'hypertension pulmonaire. L'incapacité du patient avec un second degré de sténose mitrale est quelque peu limitée, mais préservée.

• Les symptômes observés au troisième degré de sténose mitrale sont causés par la formation d'une «seconde barrière» pathogénique, qui s'accompagne du développement d'une insuffisance ventriculaire droite progressive et d'une hypertension pulmonaire persistante dans le système des vaisseaux artériels. Les patients avec un troisième degré de sténose mitrale appartiennent à la catégorie des patients avec un pronostic défavorable pour la rééducation, mais l'espérance de vie dans cette situation peut atteindre plusieurs décennies à condition qu'un schéma adéquat de traitement médicamenteux soit sélectionné.

• La particularité du quatrième degré de sténose mitrale, révélatrice de la progression de la maladie, est une forte augmentation de la fonction myocardique et du trouble hémodynamique persistant. Un fait intéressant est que la taille de l'orifice mitral peut être la même qu'au troisième degré, mais l'hypertension pulmonaire progressive avec des changements organiques dans le parenchyme pulmonaire aggrave considérablement l'évolution de la maladie sous-jacente. Un symptôme typique typique qui caractérise la transition de la sténose mitrale à la quatrième étape est l'apparition de la fibrillation auriculaire chez le patient. Les patients avec un quatrième degré de sténose mitrale ont un pronostic défavorable pour la vie, et en règle générale, l'issue létale de la maladie se développe dans quelques mois.

• Cinquième, ou degré terminal est caractérisé par l'apparition de troubles dystrophiques irréversibles dans le système circulatoire.

Il n'y a pas de gradation et de synchronisation précises de la durée d'une sténose mitrale, mais il existe une nette dépendance de l'évolution de la maladie quant à la rapidité du diagnostic du défaut et à la fourniture d'un nombre approprié de mesures thérapeutiques.

À condition qu'il n'y ait pas de mesures médicales systématiques nécessaires ou de leur incohérence dans la gravité de l'état du patient, des conditions sont créées pour le développement d'états pathologiques menaçant le pronostic vital. Ainsi, des complications de la sténose mitrale sont observées même au troisième degré du défaut et se manifestent sous la forme de telles pathologies:

- type alvéolaire de l'oedème pulmonaire (observé au cours des manifestations initiales de la maladie et extrêmement rare dans les stades sévères de la sténose mitrale);

- les troubles du rythme (le plus souvent il existe une forme persistante de fibrillation auriculaire, et le mécanisme de son apparition est dû à la mort massive des cardiomyocytes et à l'apparition de changements sclérotiques dans le myocarde);

- lésions thromboemboliques des vaisseaux cérébraux;

- maladie infectieuse de l'appareil bronchopulmonaire résultant de changements stagnants prolongés;

endocardite de nature infectieuse.

Traitement de la sténose mitrale

Dans une situation où les manifestations cliniques de la sténose mitrale sont complètement absentes, les mesures médicamenteuses visent à prévenir les complications infectieuses, et, si nécessaire, à la mise en œuvre de la prophylaxie bicilline bien sûr dans la genèse rhumatismale du défaut.

Parmi les méthodes non pharmacologiques de correction des troubles hémodynamiques, une certaine restriction de l'activité physique et une correction du comportement alimentaire sont recommandées à l'exception complète de la consommation de sel et de liquide de table. Si la sténose mitrale est au stade initial du développement et s'accompagne d'attaques de fibrillation auriculaire, l'utilisation prolongée de Digoxin est recommandée dans le but de réduire le nombre de contractions cardiaques.

En cas d'hémoptysie épisodique et de thrombo-embolisation de la lumière des artères pulmonaires, il est conseillé de pratiquer un traitement anticoagulant actif avec de l'héparine et de passer ensuite aux anticoagulants indirects.

Une méthode efficace d'arrêt de la fibrillation auriculaire est une défibrillation de type électroimpulsion, mais cette manipulation nécessite une préparation anticoagulante préliminaire du patient dans un délai d'un mois. La sténose mitrale exprimée dans la combinaison avec la violation du rythme de l'activité du coeur n'est pas soumise à l'électropulse. Dans ce cas, on recourt à la dépolarisation transthoracique seulement après traitement chirurgical du défaut.

Le traitement le plus efficace pour la correction des troubles hémodynamiques avec sténose de l'orifice mitral est la correction chirurgicale du défaut. Les principaux avantages opérationnels dans ce cas comprennent: la valvulotomie mitrale et la prothèse valvulaire. Avant de déterminer la méthode de traitement chirurgical, le patient doit être soigneusement examiné, afin de déterminer le type morphologique du défaut et la profondeur des troubles hémodynamiques. En outre, lors du choix d'une intervention chirurgicale particulière, il est nécessaire de prendre en compte l'âge du patient et la capacité technique de l'établissement médical.

Dans une situation où il existe une "sténose mitrale pure", non accompagnée d'une calcification de l'appareil valvulaire, la méthode chirurgicale préférée est la valvulotomie. Si, après l'opération, le patient présente des symptômes de la maladie, il faut suspecter une resténose de la valvule mitrale ou une atteinte de la structure des autres valvules cardiaques.

Si la valvulotomie n'est pas accompagnée d'un résultat positif persistant et que le patient conserve les troubles hémodynamiques caractéristiques de la sténose mitrale, il est conseillé de réaliser une prothèse valvulaire à l'aide d'un implant mécanique ou biologique. Le taux de mortalité des patients dans la période postopératoire ne dépasse pas 10% et dépend directement de la présence ou de l'absence d'une insuffisance ventriculaire droite sévère. L'installation de la bioprothèse permet de poursuivre la calcination de ses lambeaux et, à cet égard, le patient devra dans quelques années procéder à un remplacement de l'implant.