La fibrillation auriculaire


фибрилляция предсердий фото La fibrillation auriculaire est une excitation asynchrone et une contraction subséquente des sites auriculaires individuels, résultant d'une activité électrique anormale et désorganisée du myocarde auriculaire, accompagnée de une violation du rythme de la contraction ventriculaire.

Selon la durée et le type du dérèglement du rythme, la fibrillation auriculaire est divisée en plusieurs formes: paroxystique (accompagnée d'un nivellement complet indépendant des symptômes en 48 heures), persistante (impossible de rétablir la rythmicité normale de l'activité cardiaque sans correction médicamenteuse) et constante (ne peut être traitée ).

Cet état pathologique occupe une place prépondérante parmi toutes les formes possibles de perturbation du rythme cardiaque dans les indicateurs de morbidité, qui augmentent progressivement avec l'âge des patients. Le groupe à risque pour l'incidence de telle ou telle forme de fibrillation auriculaire est la personne âgée ayant des antécédents de la maladie, accablée par une pathologie cardiovasculaire chronique.

Causes de la fibrillation auriculaire

Les principaux facteurs provoquant le développement d'une fibrillation auriculaire de sévérité variable sont: l' hypertension , les lésions myocardiques ischémiques, les valvulopathies acquises de nature rhumatismale et non rhumatismale, ainsi que les maladies des glandes thyroïdiennes avec hyperthyroïdie concomitante.

Malgré les progrès significatifs des approches thérapeutiques dans le traitement des rhumatismes, le plus grand nombre d'épisodes enregistrés de fibrillation auriculaire ont encore une origine rhumatismale. Dans une situation où le patient a une combinaison de malformation mitrale acquise de nature rhumatismale et une maladie hypertensive, le risque de perturbation du rythme cardiaque dans le type de fibrillation auriculaire augmente plusieurs fois.

Les atteintes ischémiques chroniques du myocarde du cœur s'accompagnent de fibrillation auriculaire uniquement en cas d'apparition de signes d'insuffisance cardiaque, et en cas d'atteinte ischémique aiguë avec infarctus du myocarde , une fibrillation auriculaire permanente est observée dans 30% des cas.

En effet, toute pathologie du cœur accompagnée d'une dilatation marquée de la cavité auriculaire gauche peut être considérée comme une maladie de fond qui provoque le développement de signes de fibrillation auriculaire. Pour cette raison, les anomalies cardiaques aortiques sont rarement une maladie de fond pour la fibrillation auriculaire.

Une catégorie distincte de patients sont ceux avec un défaut congénital du septum interauriculaire et l'anomalie d'Ebstein. Sur la base de ce fait, ces patients ont besoin d'une observation dynamique et d'un suivi échocardiographique tout au long de leur vie.

Lors d'une intervention chirurgicale sur les structures du cœur et des artères coronaires, il faut garder à l'esprit que ces manipulations provoquent souvent un paroxysme de fibrillation auriculaire. L'apparition de signes de troubles du rythme dans cette situation survient à la fois dans la période postopératoire, et immédiatement pendant le manuel opératoire. La pathogenèse de la fibrillation est basée sur l'activité accrue du système sympatho-surrénalien, l'hypoxie myocardique aiguë et les dommages péricardiques.

Les causes extracardiaques de la fibrillation auriculaire comprennent l'alcoolisme chronique et les maladies thyroïdiennes avec syndrome hyperthyroïdien. Dans la première situation, l'apparition d'une fibrillation est provoquée par une intoxication aiguë ou une cardiomyopathie alcoolique, puisque l'alcool éthylique a un effet inhibiteur sur la conductivité auriculaire. Dans l'hyperthyroïdie, la fibrillation auriculaire se produit à la suite de la potentialisation des effets des catécholamines sur le processus d'excitabilité atriale. L'hyperthyroïdie manifeste, en tant que provocateur de la fibrillation auriculaire, est observée chez les personnes âgées et seulement 25% est accompagnée d'une arythmie sévère.

Le mécanisme électrophysiologique du développement de la fibrillation auriculaire consiste en la formation de plusieurs ondes de riientri dans les oreillettes, caractérisées par un caractère instable, à l'issue duquel elles sont capables de se diviser en ondes filles. Ainsi, la combinaison d'une augmentation de la taille de l'oreillette avec une courte onde RI est la condition principale pour le développement de la fibrillation auriculaire.

Du fait que dans la plupart des cas, la fibrillation auriculaire s'accompagne de modifications hypercoagulables du plasma sanguin et de l'activation des cellules plaquettaires, cette pathologie est un provocateur de la formation de thrombus intracardiaques pouvant provoquer ultérieurement des complications thromboemboliques.

Les symptômes de la fibrillation auriculaire

Le diagnostic préliminaire de "fibrillation auriculaire" qu'un cardiologue expérimenté peut établir par contact primaire avec le patient, basé sur l'histoire et l'examen objectif du patient. Mais il faut garder à l'esprit que dans certaines situations, la fibrillation auriculaire ne s'accompagne pas de symptômes cliniques graves et sa détection se produit lors d'un examen électrocardiographique d'une personne. Cependant, la sévérité des manifestations cliniques dans la fibrillation auriculaire ne dépend pas du tout de la vitesse d'augmentation de la fréquence cardiaque et du dysfonctionnement de la contraction ventriculaire causée par la maladie sous-jacente.

La première maladie est l'apparition chez le patient d'une sensation de rythme cardiaque rapide, de dyspnée, d' étourdissement , de faiblesse et son apparition est possible dans toutes les autres pathologies qui ne s'accompagnent pas d'une violation du rythme cardiaque. A la catégorie des manifestations rares de la fibrillation auriculaire est un trouble de la conscience à court terme et des attaques typiques du syndrome de la douleur sténocardique.

À la suite d'une augmentation de la synthèse de l'hormone natriurétique et d'une augmentation du tonus du système sympatho-surrénalien, la plupart des patients remarquent l'apparition d'un symptôme pathognomonique, tel que la polyurie.

La plupart des patients atteints de fibrillation auriculaire rapportent un début brutal aigu de manifestations cliniques dans un contexte de bien-être complet et ne lient que rarement ces changements à une consommation excessive d'alcool, de café, à des effets stressants et à une activité physique excessive.

L'examen clinique objectif du patient s'accompagne de la détection de battements cardiaques irréguliers et d'une fluctuation significative des chiffres de la pression artérielle. L'impulsion dans la fibrillation auriculaire est la plupart du temps rapide, et seulement avec la faiblesse du noeud sino-auriculaire il y a une bradycardie . Le signe auscultatoire de la fibrillation auriculaire est l'apparition d'un premier son de claquement de sonorité inégale.

La fibrillation auriculaire

A la base de la séparation de la fibrillation auriculaire en formes cliniques est le principe de la durée de son évolution et le temps de disparition non seulement des signes cliniques, mais aussi électrocardiographiques. Cardiologues dans la pratique mondiale utilisent une classification unique, selon laquelle plusieurs formes de fibrillation auriculaire sont distinguées. Cette division est importante pour déterminer la tactique de traitement d'un patient et choisir une méthode de traitement appropriée.

La forme la plus favorable de la fibrillation auriculaire pour la vie du patient est «paroxystique», dans laquelle les manifestations cliniques disponibles se stabilisent indépendamment au plus tard 7 jours. Cette variante de la fibrillation est caractérisée par des symptômes cliniques inconstants qui peuvent apparaître et s'auto-arrêter plusieurs fois au cours de la journée.

Dans une situation où les paramètres cliniques et électrocardiographiques de la fibrillation auriculaire persistent pendant plus de 7 jours, les cardiologues établissent un diagnostic d'une forme «persistante» de fibrillation auriculaire, et recourent à une méthode médicale de correction des arythmies cardiaques.

La forme la plus sévère de la fibrillation est «persistante», dont les symptômes persistent même lorsque le médicament est utilisé. En outre, la fibrillation auriculaire est divisée en 3 options, en fonction de l'augmentation concomitante de la fréquence ou de la réduction de la fréquence des contractions cardiaques.

Fibrillation auriculaire paroxystique

La fibrillation auriculaire paroxystique est l'un des types les plus fréquents d'arythmie cardiaque, et son apparition dépend de la perturbation du fonctionnement normal du nœud sinusal, suivie d'une réduction chaotique des cardiomyocytes dans le mode à jeun. Ces changements affectent toutes les structures du système circulatoire et conduisent à des troubles cardio-hémodynamiques de gravité variable. La variante la plus favorable de la fibrillation auriculaire paroxystique est normosystolique, dans laquelle il n'y a pas de changement significatif dans la fréquence de la contraction cardiaque.

Dans une situation où le paroxysme de la fibrillation auriculaire est caractérisé par plusieurs épisodes, il s'agit d'un concept tel que "récurrence". À un jeune âge, il est souvent impossible de déterminer de façon fiable le moment d'une crise de fibrillation avec un facteur étiologique, de sorte que dans cette situation, la conclusion est "fibrillation auriculaire paroxystique idiopathique". Chez les personnes âgées, il est possible dans la plupart des cas de reconnaître le facteur provocateur du développement paroxystique (lésion myocardique ischémique, augmentation de la pression intracavitaire dans l'oreillette gauche, pathologie de l'appareil valvulaire du cœur, diverses formes de cardiomyopathie ).

La plupart des experts en cardiologie affirment que la sévérité des manifestations cliniques dans le paroxysme de la fibrillation auriculaire dépend clairement de l'évolution de la fréquence des contractions cardiaques et que, dans une situation où cet indice ne change pas, le patient ne ressent aucun changement de son état de santé. Cependant, si le patient présente une augmentation significative du rythme cardiaque pendant le paroxysme de la fibrillation auriculaire, un complexe symptomatique classique apparaît: apparition soudaine de palpitations, sensation d'insuffisance cardiaque, difficulté à respirer et augmentation de la dyspnée, augmentation pathognomique en position couchée, transpiration marquée et l'anxiété interne.

La situation inverse, lorsque le paroxysme de la fibrillation auriculaire survient dans le contexte d'une diminution significative de la fréquence cardiaque, le patient présente tous les signes d'hypoxie (perte de conscience, absence de pouls et d'activité respiratoire). Cette condition pour le patient est critique et nécessite la mise en œuvre immédiate d'une gamme complète de mesures de réanimation. Avec cette variante de l'évolution de la fibrillation auriculaire paroxystique, le risque de conditions potentiellement mortelles du patient augmente de manière significative ( choc cardiogénique , insuffisance respiratoire aiguë, arrêt cardiaque). Les effets à long terme du paroxysme, même à court terme, de la fibrillation auriculaire comprennent l'activation des processus de thrombogenèse, qui deviennent par la suite des sources de complications emboliques.

Déterminer les tactiques optimales pour traiter un patient avec une forme paroxystique de fibrillation auriculaire dépend principalement de la durée du début de l'attaque. Ainsi, si la durée de l'attaque au moment de sa mise en place ne dépasse pas la limite de 48 heures, l'objectif principal du traitement est la restauration complète du rythme sinusal. Dans une situation où la durée de l'attaque de la fibrillation auriculaire dépasse deux jours, il est recommandé au patient d'effectuer une échocardioscopie transœsophagienne, ce qui permet de détecter même les couches thrombotiques minimales et d'établir la possibilité d'une restauration immédiate du rythme sinusal.

Comme premier secours pour le premier paroxysme de la fibrillation auriculaire, il est recommandé d'utiliser Cordarone à la dose de 5 mg / 1 kg du patient dilué dans une solution de glucose à 5% dans un volume de 250 ml par voie intraveineuse car ce médicament a un effet bénéfique sur les contractions cardiaques. le plus court possible en combinaison avec des réactions indésirables minimes. Au stade pré-hospitalier, le médicament le plus optimal pour arrêter une attaque de fibrillation auriculaire paroxystique est le propanorm à une dose quotidienne de 600 mg par voie orale.

Diagnostic de la fibrillation auriculaire

Les principales mesures diagnostiques qui permettent dans presque 100% des cas d'établir un diagnostic fiable de «fibrillation auriculaire» sont l'échocardioscopie et l'électrocardiographie. Cependant, pour déterminer la tactique de prise en charge et le traitement approprié pour un patient atteint de cette arythmie, il est nécessaire de rechercher la cause de l'arythmie, pour laquelle il est recommandé de subir un monitorage complet (angiographie coronarienne, tests de stress, laboratoire de la glande thyroïde et autres).

La fibrillation auriculaire sur le film ECG a des caractéristiques pathognomoniques caractéristiques qui permettent d'établir correctement non seulement le fait de la présence de fibrillation, mais aussi de déterminer sa forme clinique. Les principaux critères ECG pour la fibrillation auriculaire comprennent: apparition d'ondes de fibrillation aléatoires avec une fréquence allant jusqu'à 600 par minute d'amplitude et de durée variables, sans onde P dans toutes les dérivations, enregistrement de divers intervalles RR indiquant une contraction ventriculaire anormale, une alternative électrique consistant en l'apparence oscillations dans l'amplitude du complexe QRS et l'absence complète de changements dans sa forme.

Lors d'une étude ECG, il est possible de détecter des signes indirects d'atteintes myocardiques focales de nature ischémique qui permettent d'établir la cause du développement de la fibrillation auriculaire.

L'échocardiographie conduite de manière qualitative doit contenir des données sur la contractilité du myocarde du ventricule gauche, l'état de l'appareil valvulaire du cœur, la présence de couches intraluminales thrombotiques.

Traitement de la fibrillation auriculaire

À l'heure actuelle, l'association mondiale des cardiologues a mis au point et applique un seul algorithme de mesures thérapeutiques visant à arrêter la fibrillation auriculaire. Toutes les méthodes de traitement de la fibrillation auriculaire sont utilisées soit pour réduire les symptômes cliniques, soit pour prévenir d'éventuelles complications qui menacent la vie du patient.

Pas dans toutes les situations, il est conseillé de parvenir à un rétablissement complet du rythme sinusal normal, mais il suffit seulement d'assurer le taux optimal de la fréquence cardiaque. En rétablissant le rythme sinusal, vous pouvez éliminer complètement l'arythmie et les troubles hémodynamiques qui en découlent, et améliorer considérablement la vie du patient.

Lors de l'optimisation de la fréquence cardiaque et de la préservation des signes de fibrillation, le risque de troubles thromboemboliques augmente significativement, de sorte que cette catégorie de patients a besoin d'un long traitement anticoagulant. La fréquence cardiaque optimale dans la catégorie des patients présentant une variante constante de la fibrillation auriculaire est de 90 battements par minute, et la fréquence cardiaque moyenne quotidienne enregistrée pendant la surveillance Holter ne doit pas dépasser 80 battements par minute.

Dans une situation où le patient manque complètement de manifestations cliniques de fibrillation et de troubles hémodynamiques, il faut recourir à une prise en charge expectative pendant 72 heures, puisque chez près de 50% des patients on observe un nivellement spontané des signes d'arythmie cardiaque. Si l'on observe chez le patient la préservation des signes de fibrillation auriculaire, la restauration d'un rythme sinusal constant contribue à la nomination d'un traitement antiarythmique et d'une cardioversion électrique. De plus, les patients qui souffrent de fibrillation auriculaire persistante ont besoin d'une réduction optimale du rythme cardiaque avant d'utiliser des antiarythmiques (digoxine 0,25 mg par voie intraveineuse toutes les 2 heures jusqu'à la dose maximale de 1,5 mg, Amiodarone par voie orale dans la dose de 800 mg, propranolol par voie intraveineuse à la dose calculée de 0,15 mg / kg de poids du patient, vérapamil par voie intraveineuse à une dose de 0,15 mg / kg de poids du patient). Ainsi, la récupération complète et stable du rythme sinusal ne doit être amorcée qu'après avoir obtenu une réduction adéquate de la fréquence cardiaque.

Les chances d'une récupération complète d'un rythme sinusal stable chez un patient qui présente une fibrillation auriculaire constante en association avec une forme sévère de sténose mitrale sont minimes. Dans le même temps, un grand pourcentage de patients dans la période aiguë de la fibrillation peut atteindre la restitution complète du rythme sinusal par l'intermédiaire de la méthode de la thérapeutique ou la cardioversion électropulse.

Pour les patients qui ne subissent pas de dommages structurels importants au myocarde et au cœur valvulaire, les médicaments de choix pour la cardioversion sont la quinidine (dose de charge quotidienne de 300 mg) et le propafénone (dose intraveineuse de 1 mg / kg de poids). ces médicaments doivent être remplacés par de l'Amiodarone (une dose de charge quotidienne de 800 mg) ou du Procaïnamide (par perfusion intraveineuse à la dose de 5 mg / 1 kg du poids du patient).

Les patients souffrant de fibrillation auriculaire sur fond d'insuffisance cardiaque congestive sont recommandés pour effectuer cardioversion amiodarone, car ce médicament réduit non seulement la fréquence cardiaque, mais a également un effet inotrope minimal. Dans le traitement des patients atteints de fibrillation auriculaire persistante, la propaphénone devrait être préférée.

La cardioversion électrique dans la fibrillation auriculaire peut être réalisée de manière urgente et planifiée. Indication pour l'utilisation urgente de la thérapie électropulse est le fait du paroxysme de la fibrillation auriculaire combinée avec le syndrome coronarien aigu , crise hypertensive, insuffisance cardiovasculaire aiguë. Par la méthode de cardioversion électrique, plusieurs résultats positifs peuvent simultanément être atteints: améliorer les indices de cardio-hémodynamique, réduire les manifestations de l'insuffisance cardiaque. Cependant, ne pas oublier les complications possibles de cette technique, consistant en l'apparition de signes d'embolie, de tachycardie ventriculaire , d' hypotension artérielle et d'insuffisance ventriculaire gauche aiguë.

Les indications absolues de l'utilisation de la cardioversion électrique dans l'ordre prévu sont les suivantes: manque total d'efficacité de l'utilisation des médicaments, intolérance individuelle ou présence de contre-indications à l'utilisation de tout composant antiarythmique, progression persistante des signes d'insuffisance cardiaque, disponibilité des données sur les épisodes cardiovasculaires réussis dans l'anamnèse .

Comme toute manipulation médicale, la méthode de cardioversion électrique a un certain nombre de contre-indications à l'utilisation (intoxication chronique avec des médicaments du groupe des glycosides cardiaques, hypokaliémie persistante, groupe infectieux de maladies dans la période d'exacerbation, échec cardiovasculaire décompensé). Avant d'appliquer la procédure de cardioversion électrique, il est nécessaire de préparer le patient à l'élimination complète des diurétiques et des glucosides cardiaques pendant au moins 5 jours, en corrigeant les troubles électrolytiques existants, en utilisant des médicaments antiarythmiques en doses saturées, en effectuant une anticoagulothérapie et une prémédication.

A l'ère de la progression des technologies dans le domaine de la chirurgie cardiaque, des conditions sont créées pour une ablation chirurgicale efficace de la fibrillation auriculaire, consistant à créer des obstacles supplémentaires pour les ondes de riientri dans le myocarde de l'oreillette et à prévenir la fibrillation. Cette technique vous permet de restaurer efficacement et de maintenir un rythme sinusal, non seulement avec un paroxysmal, mais aussi une variante permanente de la fibrillation auriculaire. L'inconvénient du traitement chirurgical est la nécessité d'effectuer une électrocardiographie dans une période de rééducation postopératoire à distance. À l'heure actuelle, le traitement chirurgical de la fibrillation auriculaire sous forme isolée est extrêmement rare et, dans la plupart des cas, est associé à une correction chirurgicale des anomalies cardiaques valvulaires.

Prévention de la fibrillation auriculaire

Après que le patient a vu tous les signes de la restauration du rythme sinusal normal, un traitement antiarythmique de soutien devrait être prescrit, surtout pour prévenir le prochain paroxysme de la fibrillation. À cette fin, les préparations du groupe Propaghenon sont excellentes, permettant dans 50% des cas de maintenir un rythme sinusal dans l'année. Contre-indications absolues à l'utilisation de ce médicament sont la période post-infarctus et la dysfonction ventriculaire gauche. Cependant, des essais randomisés récents sur l'utilisation des médicaments antiarythmiques et leur effet positif sur la prévention des récidives de la maladie prouvent la plus grande efficacité de l'Amiodarone, qui est dépourvue de la plupart des effets indésirables et peut être utilisée pendant une longue période.

La prophylaxie médicamenteuse dans la fibrillation auriculaire est utilisée uniquement dans le cas d'un risque accru de rechute qui aggrave l'état du patient. Après le premier épisode de fibrillation auriculaire paroxystique idiopathique, il n'y a pas d'indication prophylactique de la prescription d'anti-arythmiques médicamenteux et il suffit d'observer le régime limitant les facteurs provocateurs. Dans le cas où la cause de la fibrillation est une pathologie chronique, la prévention de sa récidive consistera en l'utilisation de la thérapie étiologique.

La principale méthode de prophylaxie non médicamenteuse à efficacité positive prouvée est l'ablation linéaire par cathéter du nœud auriculoventriculaire, dont le mécanisme d'action est de créer des barrières supplémentaires qui empêchent la propagation des ondes d'excitation. Selon les données statistiques, cette technique permet à 40% des patients de se passer de l'utilisation de la prophylaxie médicamenteuse de la récurrence de la fibrillation.

Les mesures préventives de la fibrillation auriculaire devraient viser non seulement à prévenir la récurrence de la maladie, mais aussi à réduire le risque de complications, parmi lesquelles la position dominante est occupée par la thromboembolie des vaisseaux cérébraux. Comme traitement préventif principal dans cette situation, des traitements anticoagulants adéquats doivent être utilisés chez les patients présentant des anomalies mitrales, de l'hypertension, la présence d'un infarctus du myocarde et des épisodes d'attaque ischémique du cerveau dans l'anamnèse. Le médicament de choix pour la prévention des complications thromboemboliques est l'acide acétylsalicylique à une dose quotidienne moyenne de 365 mg par voie orale.